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当医院では、お電話でのご予約の他、メールでの初診ご予約も承っております。
メールでの初診ご予約をご希望の場合は、下記フォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。なお、お電話でのご予約は下記まで。

〜メールでのご予約される場合のご注意〜

念のため、３日後以降の日時を記載して下さい。折り返し、メールかお電話を差し上げます。

万が一、前日の１５時までに連絡がない場合、メールが届いていない可能性がありますので、誠に申し訳ございませんが、３３−３２５５までご電話下さい。
お急ぎで予約をご希望の場合にも、お電話にてお願い致します。

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性別 女  男
お電話番号
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希望治療内容 虫歯治療   歯周病治療    インプラント  
ホワイトニング   義歯   その他  
ご希望初診日時
第一希望

月 日

第二希望

月 日

第三希望

月 日

希望日時は3日以降でお願いいたします。
お急ぎの場合はお電話でお申し込み下さい。

　


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